Vaginitis

Gerelateerde onderwerpen

Inleiding

Vaginitis is een infectieuze of een niet infectieuze ontsteking van de mucosa van de vagina, soms gepaard gaand met een ontsteking van de vulva. Symptomen bestaan uit vaginale afscheiding, irritatie, pruritus en erytheem. De diagnose wordt direct met testen van het vaginale secreet gesteld. Behandeling is gericht op de oorzaak en op mogelijk ernstige symptomen. Vaginitis is een van de meest voorkomende gynaecologische afwijkingen. Bij sommige oorzaken is alleen de vulva betrokken (vulvitis) en bij andere ook de vagina (vulvovaginitis).

 

Oorzaken

• Kinderen: bij kinderen bestaat vaginitis vaak uit een infectie met darmflora (aspecifieke vulvovaginitis). Bij veel kinderen met een leeftijd tussen de 2 tot 6 jaar is slechte perineale hygiëne een bijdragende factor (bv. het afvegen van de achter na voor na defaecatie; het niet wassen van de handen na defaecatie; krabben, met name als respons op jeukklachten). Chemicaliën in badschuim of zeep kunnen ontstekingen geven. Een corpus alienum (bv. wc-papier) kan aspecifieke vaginitis veroorzaken met bloederige afscheiding. Soms is vulvovaginitis in de kindertijd het gevolg van specifieke pathogenen (bv. streptococcen, staphylococcen, candida, pinworm).
• Vrouwen in hun vruchtbare periode: bij deze vrouwen is de vaginitis vaak van infectieuze aard. De meeste voorkomende typen zijn bacteriële vaginosen (zie verder), candida vaginitis (zie verder) en trichomonas vaginitis, welke vaak seksueel overdraagbaar is. Normaal gezien is bij vruchtbare vrouwen de lactobacillus het meest voorkomende normale onderdeel van de vaginale flora. Kolonisatie van deze bacteriën houdt de vaginale pH in zijn normale waarde (3.8 - 4.2), hiermee de overgroei van pathologische bacteriën voorkomend. Ook hoge oestrogeenspiegels houden het vaginale milieu in stand, de lokale weerstand ondersteunend. Factoren die kunnen bijdragen aan de overgroei van bacteriële vaginale pathogenen zijn de volgende: I een alkalische vaginale pH ten gevolge van menstrueel bloed, semen of een daling van lactobacillen, II frequent wassen of III slechte hygiëne.
• Postmenopauzale vrouwen: een daling van de oestrogeenspiegels zorgt vaak voor het dunner worden van de vaginawand, de gevoeligheid voor infecties en ontstekingen verhogend. Sommige behandelingen (bv. oöphorectomie, bestraling van het kleine bekken, bepaalde chemotherapeutica) zorgen ook voor een daling van het oestrogeen. Een daling van het oestrogeen predisposeerd voor atrofische vaginitis. Slechte hygiëne (bv. incontinente of bedlegerige patiënten) kan leiden tot chronische ontsteking van de vulva door chemische irritatie van urine of faeces of ten gevolge van een aspecifieke infectie. Bacteriële vaginose, candida vaginitis en trichomonas vaginitis komen zelden voor bij postmenopauzale vrouwen, maar komen wel voor bij vrouwen met risicofactoren voor deze vormen.
• Vrouwen van alle leeftijden: op elke leeftijd kunnen fistels tussen de darmen en de urinewegen, waarbij darmflora de urinewegen kan bereiken en radiotherapie van het kleine bekken of een tumor, wat weefsel beschadigd en zo het afweermechanisem tegen pathogenen verlaagd, aan een vaginale of vulvaire infectie bijdragen. Niet infectieuze vulvitis beslaat tenminste 30 % van de gevallen van vulvovaginitis. Het kan het gevolg zijn van hypersensibiliteit of een irritatieve reactie op hygiënische sprays of parfums, inlegkruisjes, wasmiddelen, bleekmiddel, wasverzachters, kleurstoffen in kleding, synthetisch materiaal, badschuim, wc-papier of zeldzamer spermaciden, vaginale glijmiddelen of crèmes, latex condooms, vaginale anticonceptieringen of pessaria.

Symptomen

Vaginitis veroorzaakt vaginale afscheiding, wat onderscheiden moet worden van normale afscheiding. Afscheiding komt vaak voor bij hoge oestrogeenspiegels bijvoorbeeld gedurende de eerste 2 levensweken, aangezien een neonaat maternaal oestrogeen bij zich draagt, (lichte bloedingen treden vaak op als de oestrogeenspiegel abrupt daalt) en gedurende de maanden voor de menarche, wanneer de oestrogeenproductie toeneemt. Normale vaginale afscheiding is vaak melkwit of muceus, geurloos en niet irritatief; het kan vaginale vochtigheid tot gevolg hebben en het ondergoed vochtig maken. Afscheiding als gevolg van vaginitis gaat samen met pruritus, erytheem en soms een branderig gevoel, pijn of mild bloedverlies. Pruritus kan de nachtrust verstoren. Dysurie en dyspareunie kunnen voorkomen. Bij atrofische vaginitis is de afscheiding gering, komt dyspareunie veel voor en het vaginale weefsel heeft een dun en droog aspect. Hoewel symptomen variëren bij verschillende typen vaginitis is er veel overlap (zie Tabel 1). Vulvitis kan erytheem, pruritus en soms overgevoeligheid en vulvaire afscheiding veroorzaken.

 

Diagnose

Vaginitis wordt gediagnostiseerd volgens klinische criteria. Allereerts wordt vaginaal secreet verkregen met behulp van een met water bevochtigd speculum en pH papier wordt gebruikt om de pH met intervallen van 0.2 tussen de 4.0 en 6.0 te meten. Vervolgens wordt het secreet op 2 glaasjes aangebracht met een katoenen staafje en op het ene glaasje wordt 0.9 % NaCl (saline wet mount) aangebracht en op het andere 10 % K hydroxide (KOH wet mount). Het KOH preparaat wordt getest op een visachtige geur (whiff test), wat veroorzaakt wordt door amines geproduceerd door trichomonas vaginitis of bacteriële vaginose. Het saline wet mount wordt zo snel mogelijk microscopisch onderzocht om trichomonas te detecteren, welke snel immotiel en moeilijk te herkennen wordt, binnen enkele minuten. De KOH lost het meeste celmateriaal op, behalve de gist hyphae, het identeficeren makkelijker makend. Als klinische criteria en testen onomstotelijk blijken kan de afscheiding op kweek gezet worden. Andere oorzaken van afscheiding zijn dan uitgesloten. Indien kinderen last hebben van vaginale afscheiding, moet een corpus alienum overwogen worden. Cervicale afscheiding als gevolg van cervicitis (bv. PID) kan lijken op afscheiding als bij vaginitis: abdominale pijn, slinger- en opstootpijn of cervical ontstekingen, wat verdacht maakt voor PID. Waterige afscheiding, bloederige of beide kunnen voorkomen bij vaginale, vulvaire of cervicale carcinomen; carcinomen kunnen onderscheiden worden van vaginitis met behulp van aanvullende onderzoeken en Papanicolaou (Pap) testen. Vaginale pruritus en afscheiding kunnen ook het gevolg zijn van huidaandoeningen (bv. psoriasis, tinea versicolor), welke gedifferentieerd kunnen worden met behulp van de voorgeschiedenis van de patiënt en onderzoek van de gehele huid. Bij kinderen met trichomonas vaginitis moet kindermisbruik overwogen worden. Indien zij onverklaarbare vaginale afscheiding hebben moet cervicitis, wat het gevolg van een seksueel overdraagbare aandoening kan zijn worden overwogen. Als vrouwen bacteriële vaginose of trichomonas vaginitis hebben (en dus een verhoogd risico hebben op het bij zich dragen van een seksueel overdraagbare aandoening) moeten zij getest worden op Neisseria gonorrhoeae en Chlamydia trachomatis, welke veel voorkomende oorzaken zijn van seksueel overdraagbare PID’s.

 

Behandeling

De vulva dient zo schoon mogelijk gehouden te worden. Zeep en andere lokale middelen (bv. hygiëne spray) moeten vermijden worden. Intermitterend koelen of warme zitbaden, met of zonder soda kunnen de jeuk en pijn verzachten. Indien de symptomen mild tot ernstig zijn of niet op de maatregelen reageren kan medicatie nodig zijn. Bij pruritus kunnen lokale corticosteroïden (bv. lokaal hydrocortison 1 %) op de vulva aangebracht worden, maar niet in de vagina. Orale antihistaminica verminderen de jeuk en maken de patiënt slaperig, wat helpt voor de nachtrust. Elke infectie of andere oorzaak wordt behandeld. Een corpus alienum wordt verwijderd. Prepuberale meisjes wordt uitleg over goede persoonlijke hygiëne gegeven (bv. van voor naar achter afvegen na wc bezoeken, handen wassen, niet met de vingers het perineum aanraken). Als chronische ontstekingen van de vulva door incontinentie of bedlegerigheid komen kunnen verbeterde vulvaire hygiëne helpen.

 

1. Bacteriële vaginose

Inleiding

Bacteriële vaginose is een vorm van vaginitis veroorzaakt door een complexe verandering van de vaginale flora, waarbij de hoeveelheid lactobacillen afneemt en er anaërobe pathogenen overgroei ontstaat. De symptomen bestaan uit dunne, grijze naar vis riekende vaginale afscheiding en jeuk. De diagnose wordt aan de hand van dit vaginale secreet gesteld. De behandeling bestaat meestal uit oraal of lokaal metronidazol of lokaal clindamycine. Bacteriële vaginose is de meest voorkomende infectieuze vaginitis. De oorzaak is onbekend. Anaërobe pathogenen die overgroeien zijn onder andere Prevotella sp, Peptostreptococcus sp, Gardnerella vaginalis , Mobiluncus sp, en Mycoplasma hominis, deze concentraties kunnen van 10 tot 100 maal toenemen en de normaal aanwezige beschermende lactobacillen vervangen. Risicofactoren zijn geljik aan die voor seksueel overdraagbare aandoeningen. Maar bacteriële vaginose kan ook bij meisjes die niet seksueel actief zijn voorkomen en het behandelen van de mannelijke partner lijkt geen effect te hebben op de incidentie van een recidief bij seksueel actieve vrouwen. Het hebben van een IUD is ook een risicofactor. Onbeduidende bacteriële vaginose lijken een toenemend risico te geven op een pelvic inflammatory disease, post-abortus en post-partum endometritis, post-hysterectomie vaginale infecties, chorio-amnionitis, vroegtijdig breken van de vliezen, preterm in partu komen en een pretreme baring.

Symptomen & diagnose

De vaginale afscheiding ruikt, is grijs en dun. Meestal is een visgeur aanwezig, deze wordt sterker naarmate de afscheiding alkalischer wordt, na coïtus en tijdens de menstruatie. Pruritus en irritatie komen veel voor. Erytheem en oedeem zijn zeldzaam. Voor het stellen van de diagnose moeten 3 van de 4 criteria aanwezig zijn: I grijze afscheiding, II vaginaal secreet met een pH > 4.5, III visachtige geur van de smear of de clue cellen. Clue cellen (bacteriën die aan de epitheelcellen kleven en zo de celgrenzen onduidelijk maken) worden microscopisch geidentificeerd. De aanwezigheid van leukocyten suggereert een begeleidende infectie, mogelijk trichomonas, gonnorrhoe of chlamydia cervicitis, hier moet extra onderzoek worden gedaan.

Behandeling

Metronidazol  0.75 % vaginale gel gedurende 5 dagen of 2 % vaginale crème eenmaal daags gedurende 7 dagen is de behandeling van eerste keus. Orale metronidazol 500 mg gedurende 7 dagen of 2 gram per os eenmalig is ook effectief, maar kan systemische bijwerkingen geven. Vrouwen die clindamycine crème gebruiken kunnen geen latex producten (bv. condooms of pessaria) als anticonceptivum gebruiken, omdat het medicament de latex poreus maakt. Behandeling van asymptomatische seksuele partners is niet noodzakelijk. Bij vaginitis in het eerste trimester van de zwangerschap dient metronidazole vaginale gel gebruikt te worden, hoewel behandeling tijdens de zwangerschap het risico op complicaties van de zwangerschap niet lijkt te verlagen. Om endometritis te voorkomen kan profylactisch metronidazole gegeven worden voor een electieve abortus, aan alle patiënten of alleen aan patiënten die een positieve test voor bacteriële vaginose hebben.

 

2. Candida vaginitis

Inleiding

Candida vaginitis is een vaginale infectie met een Candida soort, meestal C. albicans. De meeste vaginitiden op basis van een schimmelinfectie worden veroorzaakt door de C. albicans, welke 15-20 % van de niet zwangeren en 20-40 % van de zwangeren koloniseren. Risicofactoren voor een candida vaginitis zijn de volgende: DM, gebruik van breed-spectrum antibiotica of corticosteroïden, strak ondergoed, zwangerschap, immuungecomprimeerde patiënten en het hebben van een IUD. Candida vaginitis komt zelden bij postmenopauzale vrouwen voor, met uitzondering van hen die systemische hormoon therapie krijgen.

Symptomen

Vulvovaginale pruritus, branderigheid of irritatie (die tijdens gemeenschap kan toenemen) en dyspareunie komen vaak voor, evenals een dikke, witte, hüttenkäse-achtige vaginale afscheiding die aan de vaginawand blijft kleven. De symptomen nemen de week voor de menstruatie toe. Erytheem, oedeem en schilfering komen vaak voor. Geïnfecteerde mannelijke partners kunnen ook symptomen hebben. Recidieven komen na behandeling zelden voor.

Diagnose

De vaginale pH is < 4.5; gisten, pseudohyphae of mycelia (schimmeldraden) zijn zichtbaar op een natte smear, met name na toedienen van KOH. Indien er verdenking op een candida vaginitis is, maar symptomen (bv. irritatie van de vulva) afwezig zijn en microscopisch geen fungus elementen worden gezien, wordt er een kweek gedaan. Bij vrouwen met frequente recidieven wordt een kweek gedaan om de diagnose te bevestigen en om andere non-albicans Candida uit te sluiten.

Behandeling

Het drooghouden van de vulva en het dragen van loszittende, absorberende katoenen kleding die lucht laten circuleren verminderen de kans op fungus overgroei en het vochtig worden van de vulva. Lokale en orale therapie zijn zeer effectief (zie Tabel 2). Het therapietrouw blijven blijkt beter bij een een patroon met eenmalige doses fluconazol 150 mg. Lokaal butoconazol, clotrimazol, miconazol, en tioconazol zijn beschikbaar OTC. Patiënten moeten wel bewust zijn van het feit dat lokale crèmes en lotions die mineraal olie of plantaardige olie bevatten latex condoom poreus maken. Indien klachten persisteren of erger worden tijdens lokale therapie moet hypersensitiviteit voor lokale anti-fungus middelen overwogen worden.

 

Frequente recidieven behoeven lange suppressie met orale medicatie (fluconazol 150 mg wekelijks tot maandelijks of ketoconazol 100 mg eenmaal daags gedurende 6 maanden). Suppressie is alleen effectief indien de medicatie volgens voorschrift ingenomen worden. Bij patiënten met leverfunctiestoornissen kunnen deze medicamenten gecontraïndiceerd zijn. Bij patiënten die langdurig ketoconazol gebruiken moeten periodiek leverfunctietesten gedaan worden.

 

3. Inflammatoire vaginitis

Inleiding

Inflammatoire vaginitis is een vaginale ontsteking zonder duidelijk aanwijzingen voor de gewoonlijk voorkomende infectieuze oorzaken van vaginitis. De etiologie kan autoimmunologisch zijn. Het vaginale epitheel wordt oppervlakkig aangetast en streptococcen overgroei kan voorkomen. De grootste risicofactor is het verlies van oestrogenen, wat kan ontstaan als gevolg van de menopauze of prematuur ovarieel falen (bv. door oöphorectomie, bestraling van het kleine bekken of chemotherapie). Genitale atrofie leidt tot inflammatoire vaginitis en verhoogd het risico of recidieven.

Symptomen

Purulente vaginale afscheiding, dyspareunie, dysurie en vaginale irritatie komen vaak voor. Vaginale pruritus en erytheem kunnen voorkomen. Een branderig gevoel, pijn, en mild bloedverlies komen minder vaak voor. De vagina kan dun en droog imponeren. Een recidief kan optreden.

Diagnose

Omdat symptomen overlap hebben met andere vormen van vaginitis zijn testen nodig (bv. meting van de vaginale pH, microscopisch onderzoek, een whiff test). De diagnose wordt gesteld als de vaginale pH > 6 is, de whiff test negatief is en microscopisch onderzoek overwegend leukocyten en parabasale cellen laat zien.

Behandeling

De behandeling bestaat uit clindamycine vaginale crème 5 gr. elke ochtend aanbrengen, gedurende 1 week. Na de behandeling met clinamycine worden vrouwen onderzocht op het bestaan van genitale atrofie. Indien genitale atrofie aanwezig is kan deze behandeld worden met lokale oestrogenen (bv. 0.01 % vaginale oetrogeen crème 2-4 gram eenmaal daags aanbrengen gedurende 1 tot 2 weken, gevolg door 1-2 gram eenmaal daags gedurende 1 tot 2 weken, dan 1 gram, 1 tot 3 keer per week; oestradiol hemihydraat vaginale tabletten 25 μg 2 keer per week; estradiolring elke 3 maanden wisselen). Lokale therapie heeft vaak de voorkeur door ongerustheid met betrekking tot de veiligheid van het gebruik van orale hormoon therapie; lokale therapie lijkt minder systemische effecten te hebben.

Bron

1. Schorge J, Schaffer J, Halvorson L, Hoffman B, Bradshaw K & Cunningham F. Williams Gynecology. 2008 1-st edition. McGraw-Hill Professional
2. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D & Spong C. Williams Obstetrics. 2009 23-rd edition. McGraw-Hill Professional

Laatste update: 12-12-2016